外来企業健診(個人)の申込・相談フォーム|稲毛区の内科・健診|轟クリニック

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以下の方はこちらのフォームよりお申し込みいただけます

☑︎団体での企業健診を受けられなかった方
☑︎会社から轟クリニックで健診を受けるよう指示された方
☑︎会社から受けられるところで健診を受けるように指示された方
☑︎その他健康診断に関するお問い合わせがある方

健診プランのご提案からご予約などをお手伝いいたします。
ご相談やお見積書のご依頼など、お気軽にご相談ください。
ご予約の手配や請求処理など、管理業務にお悩みはありませんか?
・健診結果の電子データ(エクセル形式)でのご提供
・労働基準監督署などへの報告書作成
・結果票は、ご本人・企業様(控え)の発行が可能
下記フォームよりお気軽にお問い合わせください。
確認後3営業日以内にご連絡を差し上げます。
お急ぎの方はお電話(043-306-8503)にてお問い合わせください。

電話受付時間
【月・火・木・金曜日】 
午前:9:00~12:00 
午後:13:00~16:30
(祝日を除く)

申込・相談者の氏名必須

必須
受診者フリガナ必須
受診者氏名必須
生年月日必須
性別必須
受診目的必須
受診理由(会社向け選択時)
受診理由(個人向け選択時)
受診内容
(複数選択可)

その他
生活習慣病健診の種類
※生活習慣病健診(協会けんぽ)選択時必須
健保による補助の有無
※人間ドック選択時必須
受診希望時期
第1希望日 / 第2希望日のみ必須
第1希望日: 時間:
第2希望日: 時間:
第3希望日: 時間:

※担当者からの折り返し連絡後に予約確定になります

保険者番号必須
※マイナ保険証または資格確認書でご確認いただけます
会社名
部署または
支店名

ご希望の連絡手段必須
電話番号(個人の方は携帯電話)
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メールアドレス
希望オプション
(複数選択可)
※自己負担になります。
備考(その他のご要望・ご質問などをご記入ください)(任意)