問診票｜稲毛区の内科・健診｜轟クリニック

氏名

フリガナ

メールアドレス

生年月日

性別

男性 女性

本日受診されたきっかけは？（例えば血圧が高い・血糖値高い・LDLコレステロールが高いなど）

それは、いつ頃、どうしてわかりましたか？

年 月頃
または　 才ごろ
または ヶ月前

健康診断 人間ドック 他の病気で病院に行った時 その他

それについて治療したことがありますか？

治療していない 過去に病院を受診したが中断した 治療を受けている

＊「過去に病院を受診したが中断した」を選んだ方：中断した理由

＊受診している病院名
　治療期間
　治療内容

現在、自覚症状はありますか？（複数回答可）

のどが渇く 尿の量・回数が多い 全身がだるく、疲れやすい 目がかすむ 立ちくらみ 手足のしびれ、違和感 体重が急激に減る 月経異常 消化器症状がある その他

＊「体重が急激に減る」を選んだ方
ヵ月または　　 年で　 kg → kg に減少

喫煙はしますか？過去吸っていた本数と時期もお聞かせください

喫煙なし 喫煙あり 過去喫煙あり
＊喫煙期間　 歳から　1日 本

習慣的にお酒は飲みますか？

飲まない 時々 毎日飲む
何を？
どの程度

睡眠時間は確保できていますか？

できている できていない わからない
睡眠が確保できていない理由は？

睡眠の質はいかがですか？

良い 悪い わからない
睡眠の質が悪い理由は？

身長・体重について教えてください

身長： cm　　
若い時より2㎝以上低下していますか？ はい いいえ
体重： kg
２０歳の体重： kg
ピーク時の体重： kg
それは何歳ごろですか？ 歳

家族(血縁者）に糖尿病・高血圧・脂質異常症・脳梗塞・心筋梗塞・がんの方はいますか？

糖尿病

（ 父 母 兄弟 祖父 祖母 子ども ）

高血圧

（ 父 母 兄弟 祖父 祖母 子ども ）

脂質異常症

（ 父 母 兄弟 祖父 祖母 子ども ）

脳梗塞

（ 父 母 兄弟 祖父 祖母 子ども ）

心筋梗塞

（ 父 母 兄弟 祖父 祖母 子ども ）

がん

（ 父 母 兄弟 祖父 祖母 子ども ）

家族構成を教えてください。また日々のお食事はどなたが調理されますか？

ご職業について、該当する職種に☑してください
差支えなければ具体的な職業内容をお聞かせください

営業 肉体労働 デスクワーク 自営業 主婦 その他
具体的には

お仕事の勤務状況をお聞かせください

日勤 シフト勤務 夜勤勤務

通勤手段と時間をお聞かせください

電車・バス 車 徒歩 その他
それぞれのかかる時間

通院しやすい曜日はありますか

その他、気になることや話しておきたいことがあれば、以下にご入力ください

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